La question manquante du rapport du NTSB sur le MV Golden Ray : POURQUOI ?

Par Salvatore R. Mercogliano, Ph.D.

Deux ans après MV Rayon d’or a chaviré alors qu’il quittait le port de Brunswick, en Géorgie, tôt le 8 septembre 2019, le National Transportation Safety Board a publié son rapport final sur l’incident. L’accident s’est produit alors que le navire, sous la supervision d’un pilote embarqué, effectuait un virage à 68 degrés en direction de la mer.

Avec l’augmentation de la vitesse du navire et 20 degrés de gouvernail commandés, Rayon d’or a talonné plus de 8 degrés et n’a jamais récupéré. Le navire a manœuvré hors du chenal de navigation principal, mais avec une gîte de 60 degrés à bâbord et une écoutille ouverte pour le pilote, le navire a été inondé et a coulé au fond du détroit de Saint-Simon. La Garde côtière et les remorqueurs sont intervenus et ont rapidement retiré le pilote et dix-neuf membres de l’équipage. Les efforts de sauvetage ont permis d’éliminer les quatre membres d’équipage restants piégés à bord.

Le rapport de 46 pages est rempli d’informations et de données factuelles sur l’événement recueillies auprès de témoins oculaires, de témoignages et de recherches d’experts du NTSB. Après leur examen des faits et leur analyse, ils ont déterminé que :

La cause probable du chavirement du Rayon d’or était l’erreur du second qui avait saisi les quantités de ballast dans le programme de calcul de la stabilité, ce qui a mené à sa détermination erronée de la stabilité du navire et a entraîné la Rayon d’or avoir un bras de redressement insuffisant pour contrer les forces développées au cours d’un virage lors de la transition vers l’extérieur.

Le NTSB a exclu les conditions météorologiques, le transfert de ballast ou de carburant pendant le transit, un dysfonctionnement des systèmes de propulsion et de direction, le déplacement de la cargaison, des obstructions dans le chenal ou un incendie dans la cale. En l’absence de toute personne présente, le bureau s’est concentré sur les actions – ou plus précisément, les inactions – du premier lieutenant, qui servait également d’officier de cargaison, en omettant de saisir correctement les lectures des 21 citernes de ballast du navire dans l’ordinateur de stabilité à bord du navire. (LOADCOM). Cette erreur a entraîné une détermination incorrecte de la stabilité du navire. Avec cette erreur, et le navire n’ayant pas la hauteur métacentrique (GM) adéquate pour redresser correctement le navire dans le dernier virage vers la haute mer alors que le navire accélérait, les centres de gravité et la flottabilité ont fait rouler le navire lorsqu’il a gîté au-delà 8 degrés.

Comme dans la plupart des rapports du NTSB, le qui, quoi, où et comment sont largement étudiés et détaillés. Ce qui manque de façon flagrante, cependant, c’est POURQUOI ? Pourquoi le lieutenant en chef, qui servait sur le navire depuis plus de six mois, avec six ans dans des porte-voitures et dix ans en tant que premier officier, n’a-t-il pas saisi les données correctes des citernes de ballast dans le LOADCOM. Pourquoi, après avoir ordonné au quartier-maître de sonder les chars pour s’assurer que les sondages informatiques correspondent aux lectures réelles, a-t-il entré les données incorrectes. Pourquoi n’a-t-il pas utilisé la fonction automatisée du système qui liait automatiquement ces données directement à l’ordinateur LOADCOM ? Enfin, pourquoi le NTSB n’a-t-il pas posé ces questions ?

En fin de compte, le NTSB a fait deux recommandations à la société d’exploitation, G-Marine Service Company, Limited. Premièrement, réviser leur système de gestion de la sécurité pour établir des procédures de vérification des calculs de stabilité et mettre en œuvre des procédures d’audit. Selon l’enquête, le capitaine de pont n’avait que 3 à 4 heures de formation sur le LOADCOM, même s’il l’utilisait pour déterminer la stabilité du navire avant et après chaque opération de chargement. Il était également la seule personne à bord à avoir eu accès à ces informations. G-Marine a fait appel à une entreprise pour élaborer ses plans de chargement, mais les informations finales après le chargement n’ont été reçues qu’après le départ du navire ; dans ce cas, deux heures après le chavirement du navire.

La deuxième recommandation concernait plusieurs portes étanches qui étaient restées ouvertes pendant le transit et lorsque le navire a pris sa gîte catastrophique et a entraîné l’envahissement du navire et le piégeage des quatre mécaniciens. Étonnamment, il n’y avait aucune recommandation ou action qui empêcherait cet accident de se reproduire. Il n’y avait aucune exigence qu’un transporteur de voitures quittant le port de Brunswick, ou tout autre port américain d’ailleurs, fournisse une déclaration ou un rapport sur sa stabilité. Mais peut-être que le problème le plus flagrant qui n’a pas été abordé dans le rapport du NTSB est pourquoi les données ont-elles été saisies de manière incorrecte ?

Le capitaine de pont a fait une déposition à la suite de l’accident, mais il n’a pas comparu ou s’est rendu disponible lors de l’audience du NTSB. Le fait que des données incorrectes aient été introduites dans le LOADCOM indique que l’officier de pont a fait preuve d’une négligence grave dans ses fonctions, ce qui est allégué par le fait qu’il ne connaissait pas l’outil principal qu’il utiliserait pour déterminer uniquement la stabilité du navire sur lequel il avait servi pendant six mois. Soit il a volontairement soumis de fausses données et n’a pas réussi à utiliser le lien automatique des ballasts au LOADCOM de peur qu’il montre qu’au lieu d’avoir 8,3 pieds de GM, ce qui était requis, il était à 6 pieds. Nous arrivons à nouveau à la question, qui n’est jamais posée dans le rapport du NTSB, pourquoi ?

L’usine de traitement des eaux de ballast du navire n’est pas abordée une seule fois dans le rapport. Il est représenté dans un graphique à la page 46 qui détaille le système de ballastage d’eau du navire. Lorsque Rayon d’or a navigué dans Jacksonville, Floride, le port avant Brunswick, il avait déchargé 1 500 MT de ballast pour élever le navire pour faire le tirant d’eau requis de 31 pieds. Après avoir navigué, il n’a plus pris de lest. Lorsqu’il est arrivé à Brunswick, il n’a pas non plus pris de ballast alors qu’il naviguait dans le chenal de 36 pieds, avec un tirant d’eau maximal autorisé de 33 pieds. À Brunswick, le navire a déchargé et chargé des véhicules et augmenté le poids de sa cargaison de 373 MT, mais n’a pas pu prendre de lest; Pourquoi?

La réponse réside dans le fait que lorsqu’un navire charge du ballast, l’eau s’écoule dans la station de traitement des eaux de ballast. Il faut du temps pour éliminer les impuretés, le limon et les organismes biologiques de l’eau avant qu’elle ne puisse être chargée dans les réservoirs. Il y a moins de ce matériau dans les eaux bleues ouvertes de l’Atlantique que dans les eaux brunes de Saint-Simon. De plus, les matières collectées dans l’usine de traitement des eaux de ballast ne peuvent pas être déversées dans les eaux américaines mais pompées à terre pour un traitement ultérieur, selon la Garde côtière américaine.

Alors, pourquoi un premier lieutenant expérimenté aurait-il entré une fausse lecture dans le LOADCOM alors qu’il savait que les sondages informatiques avaient été vérifiés ? Comme les données LOADCOM ont été détruites dans l’accident, nous ne pouvons pas le savoir avec certitude, mais il semble que le capitaine de pont avait l’intention que le navire affiche un GM acceptable, ne pensant pas que le navire subirait un mouvement de gîte catastrophique. Il avait probablement l’intention de charger de l’eau de ballast une fois dégagée de la côte et en eau bleue. Nous ne savons pas si le lieutenant en chef avait l’intention de lester une fois sorti de Brunswick, ou même d’attendre que les dernières opérations de fret soient terminées à Baltimore.

L’échec du NTSB à résoudre ce problème signifie que les transporteurs de voitures entrant et sortant de Brunswick, en Géorgie actuellement et au cours des deux dernières années, et dans tous les autres ports des États-Unis, peuvent avoir des agents à bord du navire qui saisissent de fausses données pour éviter les salissures. leur usine de traitement des eaux de ballast. Le défaut d’avoir l’ordinateur LOADCOM directement relié aux capteurs du ballast, vérifié avec des sondages, puis relié à la firme d’ingénierie de la compagnie pour déterminer la stabilité du navire, et l’attente de la vérification des données de charge et de stabilité n’ont pas été abordées dans ce rapport. Pourtant, ces facteurs ont contribué à l’accident.

En se concentrant uniquement sur le capitaine de vaisseau, et dans une moindre mesure sur G-Marine Services qui n’a pas de système efficace de gestion du navire concernant la stabilité du navire, le risque qu’un autre transporteur de voitures chavire dans les eaux américaines n’a pas été éliminé ni même considérablement diminué.

Le dossier public de l’enquête contient plus de 1 700 pages d’informations factuelles, y compris des transcriptions d’entretiens, des photographies et d’autres documents d’enquête pour votre lecture.

Le rapport d’accident maritime de 46 pages est disponible en ligne à l’adresse https://go.usa.gov/xMWcn.

J’aborde ce sujet et plus encore dans ma vidéo, Que se passe-t-il avec l’expédition ? Pourquoi le MV Golden Ray a-t-il chaviré ?, sur ma page Youtube.

Vous pourriez également aimer...