Un pur porte-voitures (PCTC) se trouvait dans des véhicules de chargement portuaires. Le commandant en chef (CO) se trouvait dans le centre de contrôle du navire, utilisant le système de ballast du navire pour s'assurer que le navire est resté stable pendant le chargement et a maintenu une assiette favorable.

Les calculs précédents indiquaient que le navire aurait une hauteur métacentrique (GM) au départ de 1,46 mètre. C'était acceptable mais plus petit que d'habitude.

Au fur et à mesure du chargement, des dispositions ont été prises pour charger du fret lourd et lourd supplémentaire qui figurait sur la liste des cargaisons de réserve. Ni l'officier de pont de service du navire ni le cmdt n'ont été informés de la cargaison supplémentaire avant le chargement. Plus tard dans la journée, les opérations de fret ont été achevées et les tirants avant et arrière ont été lus et signalés au cmdt, qui a ensuite procédé à un ajustement standard du tirant d'eau signalé qui permettait à la rampe arrière d'être toujours sur le quai.

Cela a donné des tirants d'eau de départ de 9,0 mètres vers l'avant et de 8,4 mètres vers l'arrière. Cependant, ceux-ci ont été inversés par erreur lorsqu'ils ont été enregistrés sur le tableau d'affichage du pont et sur la carte de pilote. Un pilote a embarqué et le plan final de décompte et d'arrimage du fret a été livré. La rampe arrière a été levée en vue du départ et le navire a été placé à tribord.

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Le pilote a commenté la liste, qui était estimée à 7 °, bien au-delà du 1 ° ou du 2 ° normalement enregistré lors de la levée de la rampe.

Le commandant de bord s'est rendu au centre de commande du navire et a transféré l'eau de ballast du réservoir de gîte à tribord au réservoir de gîte à bâbord, ce qui a permis de redresser le navire. Il s'est ensuite rendu sur le pont pour superviser l'opération de débarcadère. Le capitaine, le pilote, le troisième officier et le timonier étaient sur le pont.

Environ 20 minutes après le départ, le cmdt et le cadet de pont se sont rendus au centre de contrôle du navire pour commencer les calculs de stabilité au départ. En raison d'un grand nombre de changements entre la charge prévue et la charge réelle, le cmdt a décidé de saisir à nouveau tous les chiffres du fret plutôt que de modifier la condition de stabilité de départ qu'il avait utilisée pour son calcul plus tôt dans la journée.

Alors que le navire sortait du port, le capitaine a téléphoné au commandant et lui a dit qu’il pensait que le navire «ne se sentait pas bien». Le commandant a répondu: «Je travaille dessus». En quelques minutes, le pilote a donné le premier ordre de barre, qui était à tribord, le navire atteignant une vitesse de 10 nœuds. Le premier virage a été effectué sans incident, le navire s'inclinant à bâbord et revenant debout comme prévu. Peu de temps après, le navire est entré dans un chenal et le pilote a demandé que la vitesse du navire soit augmentée. Pendant ce temps, le cmdt s'inquiétait du fait que le nouveau GM calculé était inférieur à ce que son calcul de stabilité de départ avait prévu. Étant donné que les jauges de sondage automatique étaient hors service, il a envoyé le cadet prendre des sondages des trois réservoirs de pointe arrière en préparation pour le chargement d'eau de ballast supplémentaire.

Le cmdt a ensuite commencé à installer le système de ballast à l’aide du tableau de bord du centre de contrôle du navire. Il prévoyait avoir besoin de 300 tonnes supplémentaires de ballast dans les réservoirs de pointe arrière. Le navire atteignait maintenant une vitesse de 12 kt. Le pilote a donné une séquence d’ordres au barreur pour effectuer un virage bâbord: «Port 10», puis environ une minute plus tard, «Port 5», suivi de «Midships». Il a observé que le navire se comportait de manière inhabituelle pendant le virage et a noté: «Elle est très tendre, capitaine». Le navire a ensuite progressivement basculé sur tribord et le taux de virage a augmenté rapidement.

Le pilote a ordonné «tribord dur» et «arrêt des moteurs». Il s’est enquis du directeur général du navire, mais il était déjà trop tard. Le navire s'est évanoui et la liste de tribord a continué d'augmenter au fur et à mesure que le navire a basculé à bâbord et s'est échoué (en haut à gauche), son gouvernail et son hélice maintenant hors de l'eau (en bas à gauche). Des opérations de sauvetage et de sauvetage ont ensuite été entreprises.

Certaines des conclusions du rapport officiel étaient;

• Le navire avait une stabilité résiduelle inadéquate pour survivre au virage bâbord à 12 nœuds et n'était pas conforme aux exigences de stabilité de l'OMI. Le poids et l’arrimage réels de la cargaison du navire étaient sensiblement différents du décompte final de la cargaison fourni au navire. Plusieurs pratiques dangereuses ou conditions préexistantes ont contribué à la stabilité de navigation inadéquate du navire, notamment:
• Les centres de gravité verticaux des unités de chargement (VCG) n'ont pas été pris en compte lors du calcul des conditions de stabilité; – Les quantités des ballasts ont été estimées et différaient considérablement des niveaux réels des réservoirs; – La plupart des poids de cargaison fournis par l'expéditeur ont été estimés plutôt que des valeurs réelles. En réalité, il y avait des différences significatives entre les deux pour plusieurs unités de fret;
• La stabilité du navire n’a été déterminée qu’après le départ, ce qui était une pratique courante sur ce navire; – Le capitaine de port de l’entreprise n’avait guère d’intérêt à faire participer l’officier en chef ou le capitaine à tout processus décisionnel; – le manuel d’exploitation de l’entreprise ne donne aucune indication sur le rôle du capitaine de port, ni sur la manière dont l’officier en chef et le capitaine de port doivent coopérer au mieux;
• Le processus consistant à appliquer des chiffres estimés à des chiffres précédemment estimés et à ajuster ces chiffres pour compenser les relevés de tirage composés pour permettre une condition de ballast de départ qui ne ressemble pas à la réalité;
• La familiarisation de l’officier en chef au moment de rejoindre le navire ne comprenait pas d’instruction sur l’utilisation de l’ordinateur de chargement;
• La nécessité de calculer avec précision les conditions de stabilité d’un navire pour le départ et le voyage ne figurait pas dans le cours de formation de deux jours de la compagnie pour les officiers supérieurs nouvellement affectés à sa flotte PCC / PCTC.

Leçons apprises:

• L'enquête a mis au jour des preuves suggérant que naviguer sans GM finalisé et calculé avec précision est une pratique qui s'étend au secteur des transporteurs de voitures en général.
• Sans une formation appropriée, il est probable que les pratiques dangereuses deviendront la norme.
• Lorsque les pratiques dangereuses deviennent la norme, ce n'est qu'une question de temps avant qu'un accident ne se produise.

Référence: nautinst.org