Le manque de barrières physiques invite à une pression serrée

Une petite drague porteuse équipée d’une grue à benne basculante a été occupée à la remise en état d’un brise-lames portuaire. Le travail consistait à soulever des rochers de la cale à cargaison avec la grue à benne basculante et à les positionner au brise-lames. Le chef mécanicien, qui a maintenu un contact direct avec le grutier via une radio portative, était sur le pont pour superviser l’opération.

Le capitaine, qui était nouveau sur le navire et n’avait rejoint que deux semaines plus tôt, était occupé par des tâches administratives. À un moment donné, il a décidé d’aller sur le pont et de vérifier certains travaux d’entretien récents à la proue. Il a emprunté la voie d’accès du côté tribord de la cale à cargaison pour atteindre le gaillard d’avant (la voie d’accès du côté bâbord avait été bouclée.) Pendant ce temps, le grutier, qui plaçait un rocher en position au brise-lames, a remarqué le capitaine à proximité du casier à peinture.

Après avoir vérifié l’entretien, le capitaine a décidé de vérifier l’état des rochers dans la soute. Il a gravi les escaliers tribord jusqu’à la soute et a regardé à l’intérieur de la soute. À ce moment-là, le grutier avait la flèche de la grue alignée avec la cale à cargaison et ramassait un rocher dans la cale. En quelques secondes, la grue a tourné dans le sens des aiguilles d’une montre vers le brise-lames, piégeant le capitaine entre le corps de la grue et l’hiloire de la cale à cargaison. (la photo est une reconstitution composite – la bande de danger rouge et blanche n’était pas présente au moment de l’accident).

Le manque de barrières physiques invite à une pression serrée
Crédits image : nautinst.org

Le grutier a entendu un cri et a retourné la grue vers la soute. Il a immédiatement remarqué le capitaine étendu sur le pont. Il donne l’alerte et le chef mécanicien, qui se trouve sur la passerelle, appelle l’assistance médicale à terre.

Le capitaine a été admis à l’hôpital local; il avait souffert d’un hématome massif, d’une lacération musculaire de la paroi abdominale droite et d’une vertèbre fracturée. La victime est sortie de l’hôpital le lendemain et a reçu d’autres soins médicaux une fois chez elle.

L’enquête a révélé, entre autres, que même si l’accès au gaillard d’avant depuis le côté bâbord de la soute avait été bouclé par un système de barrière physique (une chaîne), l’accès au gaillard d’avant depuis le côté tribord n’était pas obstrué. Des marques noires et jaunes « zone dangereuse » étaient peintes en demi-cercle sur le pont autour de la grue, s’étendant de bâbord à tribord. Mais les marques de peinture sont un système de barrière symbolique et nécessitent donc une interprétation pour être efficace (par opposition à un système de barrière physique).

Leçons apprises

  • Si les barrières symboliques valent mieux que rien, leur efficacité est discutable. Les barrières physiques sont bien meilleures. Et un excellent complément aux barrières physiques sont les barrières administratives documentées dans le SGS d’un navire.
  • Le rapport MARS 201851 documente un accident très similaire mais avec des conséquences plus graves puisque la victime, nouvelle sur le navire, est décédée des suites de ses blessures. Dans ce cas, non seulement il n’y avait pas de barrières physiques, mais aucun avertissement de danger n’était présent.

Référence : nautinst.org

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