Un membre d'équipage de pont s'est rendu sur le pont pour passer un appel téléphonique avec le téléphone Internet du navire. En marchant sur le pont avec le téléphone sans fil, il s'est rendu à la porte extérieure ouverte sur l'aile du pont tribord, où il a vu une pantoufle gisant sur la grille près de la station de libération de la bouée de sauvetage.
Réalisant qu'il n'avait pas vu l'officier de quart quand il est arrivé au pont, il a conclu que quelque chose n'allait pas. Il a immédiatement raccroché et a sonné l'alarme. Le capitaine et d'autres sont arrivés sur le pont et l'alarme générale a été activée. Un virage Williamson a été amorcé pendant une fouille du navire.
Un message pan-pan a été transmis à partir de la VHF du navire par la voix et DSC (appel de détresse). Peu de temps après, la station de radio côtière locale a répondu et a informé le navire que le Centre de coordination des opérations de sauvetage serait informé de la situation. Environ deux heures et demie après la disparition de la victime, un nageur de sauvetage en hélicoptère a récupéré l'officier de quart dans l'eau.
Crédits image: nautinst.org
L'OQ était déjà décédé. L'enquête a déterminé que la pantoufle trouvée à côté du poste de largage de la bouée de sauvetage tribord appartenait à l'officier de quart. L'autre pantoufle est introuvable. Le capuchon de la bouée de sauvetage était partiellement dévissé. Un des bouchons de lumière et deux joints toriques de la bouée de sauvetage bâbord ont été trouvés sur la table à cartes du côté bâbord du pont. L'ampoule était montée sur le signal de fumée et ne montrait aucun signe de défectuosité. Le garde-corps de la station de largage des bouées de sauvetage avait une hauteur de 103 cm avec deux barres intermédiaires placées à une distance comprise entre 20 et 30 cm en dessous. La bouée était montée sur un support en acier par le passage à l'extérieur du montant du garde-corps, ce qui rendait l'accès difficile.
La seule façon d'obtenir une vue complète de la bouée de sauvetage était de se pencher sur le garde-corps ou de s'agenouiller sur la grille pour regarder entre les barres intermédiaires. L'OQ mesurait 173 cm, ce qui lui rendrait difficile de se pencher sur le garde-corps sans monter sur la barre intermédiaire. Il est donc probable que l'officier de quart ait marché sur la barre intermédiaire et se soit penché sur le garde-corps afin de desserrer le capuchon de lumière pour inspecter la lumière. Ce faisant, il a probablement perdu son emprise et est tombé par-dessus bord.
L'enquête a révélé qu'il n'existait aucun moyen facilement disponible de vérifier le fonctionnement de la bouée sans la démonter du support. L'absence d'instructions ou de directives du système de maintenance préventive a obligé l'officier de quart à faire preuve de jugement pour mener à bien cette tâche. L'officier de quart a vraisemblablement décidé d'inspecter le signal lumineux et de fumée en place, car son retrait comportait un certain risque de laisser tomber la bouée de sauvetage par-dessus bord, en particulier lorsqu'il travaillait seul.
Leçons apprises
- Bien entendu, toutes les tâches de maintenance doivent faire l'objet d'une évaluation des risques et les actions nécessaires à cette maintenance doivent être documentées dans une procédure.
- Ne travaillez jamais seul s'il y a le moindre risque de tomber par-dessus bord.
- Le port de pantoufles sous surveillance n'est pas une bonne pratique. Non seulement ils offrent une traction et une protection moins qu'adéquates, mais une urgence peut être déclarée à tout moment et un gardien doit être correctement habillé et prêt à intervenir.
Référence: nautinst.org
