Une faille logicielle a conduit à l’échouement du ferry de New York -NTSB

Une faille logicielle combinée à l’échec du capitaine à utiliser des commandes de secours a conduit à l’échouement d’un ferry pour passagers l’année dernière à New York, a annoncé mardi le National Transportation Safety Board.

Le ferry à passagers à grande vitesse Commodore, détenu et exploité par Seastreak, transitait vers le nord sur l’East River le 5 juin 2021, lorsque le catamaran a perdu la direction principale et le contrôle de la vitesse de ses deux jets d’eau de coque bâbord, puis s’est échoué. Une blessure mineure a été signalée parmi les sept membres d’équipage et 107 passagers à bord. L’échouement a causé 2,5 millions de dollars de dommages au navire.

Le ferry, assurant un service de navette entre Manhattan et le New Jersey, effectuait son deuxième voyage de la journée vers le terminal de ferry East 35th Street NYC depuis le Sandy Hook Ferry Landing à Sandy Hook, New Jersey. Après être passé sous le pont de Brooklyn, une alarme s’est déclenchée indiquant une panne de contrôle des jets d’eau bâbord. Le commandant de bord a tenté en vain de reconnecter les jets bâbord à plusieurs reprises via le système de contrôle principal.

Le capitaine a d’abord tenté de ralentir le navire, puis il a tenté de reculer complètement, mais seuls les moteurs et les jets d’eau de la coque tribord ont répondu. Cela a fait virer le traversier sur tribord et ralentir. Il a traversé le côté est de la rivière et est entré dans l’ouverture relativement étroite de Bushwick Inlet. Moins de deux minutes après l’alarme, le navire s’échoue. La coque bâbord a été percée après un contact avec des pilotis submergés sur la rive nord de l’inlet Bushwick et l’eau de mer est rapidement entrée dans la salle des machines bâbord.

Les enquêteurs du NTSB ont découvert que le capitaine n’avait jamais tenté d’engager la commande de secours, qui aurait pu être utilisée pour faire fonctionner le navire après la perte de la commande principale. Les enquêteurs du NTSB ont découvert que des procédures de formation plus efficaces de l’entreprise en cas de perte de propulsion ou de contrôle de la direction auraient inclus la reconnaissance d’une panne de contrôle, puis la réponse en utilisant la commande de secours ou d’autres alternatives.

Après l’échouement, un ingénieur de service du fabricant du système de contrôle principal a déterminé que le système logiciel générait un nombre sans précédent de messages d’erreur, ce qui a provoqué l’échec de la carte SD de l’écran d’affichage contrôlant les jets d’eau et les moteurs bâbord. Cette panne a entraîné la perte du moniteur d’affichage et la perte de la propulsion principale et de la commande de direction des jets d’eau et des moteurs principaux de la coque bâbord. Un mois après l’échouement, le fabricant a envoyé une lettre de service à ses clients exigeant une mise à jour logicielle qui corrigerait le problème à l’origine du problème sur le Commodore.

Le NTSB a déterminé que la cause probable de l’échouement était la perte du système de contrôle principal des jets d’eau bâbord et des moteurs de propulsion du catamaran en raison d’une faille dans le logiciel du fabricant du système provoquant une défaillance de la carte mémoire. L’absence de procédures claires du système de gestion de la sécurité en cas de panne du système de commande principal et la supervision inefficace de la formation de l’équipage sur les modes de panne en cas de perte de propulsion et de contrôle de la direction ont contribué à l’accident, ce qui a empêché le commandant de bord de déterminer la nature de la perte de contrôle et soit en engageant une commande de secours, soit en utilisant des arrêts d’urgence du moteur pour arrêter le navire.

« La perte de propulsion et de contrôle de la direction lors du transit dans les canaux ou des manœuvres à proximité de dangers immédiats (échouement, trafic, objets), lorsque le temps de réponse est critique, exige que les membres d’équipage agissent rapidement pour atténuer les pertes potentielles », indique le rapport. « Une formation efficace de l’entreprise sur la perte des commandes de propulsion et de direction renforce la confiance et les compétences de l’équipage et améliore la capacité d’un équipage à réagir en cas d’urgence réelle. La formation devrait inclure des exigences pour la démonstration pratique des procédures de perte de contrôle et l’utilisation des systèmes de secours d’urgence. Les propriétaires et les exploitants de navires devraient évaluer en permanence les programmes de formation pour garantir l’efficacité des exercices et mettre en œuvre des changements pour améliorer les procédures du système de gestion de la sécurité.

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